症状

脳出血の症状と治療

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脳出血

脳出血とは

 脳出血は脳内の血管が何らかの原因で破れて、脳内(大脳、小脳及び脳幹の脳実質内)に出血した状態をいいます。血管から溢れた血液は血腫と云う血の塊を作って、その血腫が脳にダメージを与えます。その結果、意識障害や運動麻痺、感覚障害などの症状が起きます。血腫が大きくなると脳浮腫のせいで頭蓋内圧が高まって脳ヘルニア※を起こし、重篤な場合は脳幹部が圧迫されて死に至ってしまいます。
※脳ヘルニア:脳を圧迫して押し出そうとするのですが、頭蓋骨と脳膜の間では、はみ出る処がないので、結果として脳自体に圧力をかけ続けることになります(頭蓋内圧亢進)。近年は脳出血による死亡数が減ってきています。その最大の理由は高血圧の内科的治療が進み、血圧コントロールが十分に行われるようになったためです。それでも、脳出血が軽症化されたとは云え、運動障害や認知症などの後遺症に悩む患者さんが多いのも事実です。

脳出血の原因とは

 高血圧が原因として起こる脳出血が、全体の70%と最も多くを占めます。
・血管の病変では、脳内の100~300μmの細い小動脈に血管壊死が出来、これによって出来た小動脈瘤の破裂が脳出血の原因となります。
・他には、脳動脈瘤、脳動静脈奇形の破綻、腫瘍内出血、脳の外傷、白血病などの血液疾患が原因の事もあります。
・高齢者においては、血管壁にアミロイドと呼ばれるナイロンのような繊維状の異常タンパク質が沈着して、脳出血を起こすことがあります(アミロイドーシス)。

脳出血の症状の現れ方

 一般的には頭痛、嘔吐、意識障害、片麻痺が多くの患者さんにみられますが、出血部位や血腫の大きさによって症状は異なります。一度発症すると、慢性期になってからも何らかの後遺症が残る患者さんも多いようです。

脳出血が起こる部位と割合

脳出血部位

割合

症状など

被殻出血

40%

・脳の中央にある被殻からの出血で、一番発症頻度が高いです。

・片麻痺、感覚障害、同名性半盲(両眼とも視野の片側半分が見えなくなる)などが主症状で、進行すると意識障害が見られます。

・優位半球(通常左半球)の出血では、失語症も見られます。

・発症時の多くでは、頭痛がして、意識が薄れて行く症状が起こります。

視床出血

35%

・大脳半球に囲まれた位置の間脳の一部を占める視床より出血し、2番目に多い、脳出血です。

・片麻痺、感覚障害は被殻出血と同じですが、視床は視覚や聴覚、体制感覚などの感覚入力を大脳新皮質へ中継する役割があるので、感覚障害が優位になることがあります。

・出血後に視床痛と呼ばれる、半身の酷い痛みを伴うことがあります。

・視床出血は死亡率が高く、運動麻痺やしびれ、痛みなどの後遺症が残ることの多い病気です。

皮質下出血

10%

・大脳半球の表面を覆う灰白質の皮質である大脳皮質のすぐ下で出血するもので、頭頂葉、側頭葉、前頭葉などの皮質下でよく起こります。

・症状は出血部位によって異なりますが、痙攣を起こしたり、軽度から中等度の片麻痺、半盲、失語などが見られます。

・他の脳出血より症状が軽いことが多いので、治療後の経過もよいことが多いです。

橋(中脳と延髄の間にある)出血=脳幹出血

5%

・脳幹は、間脳・中脳・延髄・橋で構成され、脳と脊髄を結ぶ部分にあって、末梢神経や筋肉にもつながっています。

・体温調整、呼吸、心臓の運動など生命維持に関わる神経が集中する部位なので、出血すると数分で昏睡状態、数時間で落命の危険があります。

・大きな橋出血では治療後の経過や見通しはよくありません。

・突然の意識障害、高熱、縮瞳(2㎜以下)、呼吸異常、四肢麻痺などが見られます。

小脳出血

5%

・大脳の尾側・脳幹の背側にあって、運動関連の命令を処理する小脳で出血する病気です。

・突然の回転性めまい、歩行障害、頭痛や嘔吐がよく見られます。

その他

5%

 

脳出血の症状とは

①顔や手足のしびれ
身体半身感覚が鈍くなり、しびれや痛みなど、感覚に関した症状が突然起こります。感覚神経は運動神経と同じ経路を通っているので、麻痺などの運動障害が起こると感覚障害も併発する人が多くなります。でも、出血部位によっては、麻痺が起こらず、しびれだけが後遺症として残る場合もあります。

②上手くしゃべれない、ろれつが回らない
脳の言語中枢に障害が起こると、言葉を理解する、聞く、読むなどの言語に関する全てがうまくできなくなります。例えば、相手の話が理解できても、思った通りに話せない、また、相手の話の内容が理解できないので、的外れの答えをしてしまうことがあります。それ以外にも、言葉が上手く思い出せない、言葉を云い間違えることが多くなったりすることもあります。

③脱力感やふらつき
脳出血の症状として、顔を含む半身が麻痺する片麻痺による運動障害は、大脳の運動中枢や大脳・脳幹の運動神経の経路が障害されて起こります。その程度は、出血の部位や範囲によって異なり、全く力が入らなかったり、脱力感や筋肉が重く突っ張ったように感じるなどいろいろです。また、小脳が損傷されることで、めまいやふらつき、バランスが悪くなって上手く歩けないなどの運動失調が起こります。

④視野狭窄やぼやけて見える
脳出血による視野障害としては、視野が狭くなる、視野の半分しか見えない「半盲」などがあり、視力の低下や物が二重に見える「複視」などが起こることもあります。

⑤激しい頭痛
高血圧や動脈硬化で脆くなった脳内の細い血管が破れ、頭蓋内で大きくなった血腫が周囲の脳神経を圧迫し、吐き気を伴った頭痛を引き起こすことがあります。でも、重篤でなければ頭痛が起きないこともあり、発症後すぐに昏睡状態に陥ることもあります。

脳出血の検査と診断方法

頭部CT

 CT検査は「Computed Tomography(コンピュータ断層撮影)」の頭文字で、身体を輪切りのようにした断面画像を撮影して調べる検査方法です。脳出血やくも膜下出血の場合は、CT画像上で出血部位が白く映し出されます。発症後数分以内では高吸収域(血腫が白く映る)として現れ、3~6時間で血腫が完成し、約1ヶ月経つと等吸収域(脳組織と同じ色に映る)になり、やがて低吸収域(脳組織より黒く映る)と変わっていきます。尚、脳梗塞の場合は、CT検査上では黒く映るのですが、そのためには発作が起こってから24時間以上の経過が必要なので、脳卒中で脳出血やくも膜下出血の可能性が無い場合は、脳梗塞を疑って、MRI検査の必要があります。

頭部MRI

 MRI検査は「Magnetic Resonanse Imaging(磁気共鳴画像)」の頭文字をとった検査方法で、X線検査やCT検査のようにX線を使わず、強力な磁気と高周波を組み合わせて撮影されます。CT検査では横断面しか画像化できませんが、MRIなら、あらゆる角度から断面を画像化できる特徴があります。

内科的治療は

 内科的治療とは発作が起きて、まだ不安定な時期に対処する方法です。脳出血急性期では外科的治療の有無にかかわらず、降圧薬によって血圧を一定レベルにコントロールしながら、発汗や嘔吐による脱水傾向に対処するため輸液を行います。血圧を下げるのは血腫の増大や再出血を予防するためです。最近の研究によると、QOLや機能予後を改善させる可能性があると云うことで、収縮期血圧140㎜Hg未満を目標に迅速で積極的な降圧が推奨されています。脳出血急性期には迅速に降圧する必要があると云うことで、点滴による降圧薬ニカルジピンの持続投与の安全性が評価されています。また、大きな脳出血では脳がむくむ(脳浮腫)ことで、頭蓋骨内の圧(頭蓋内圧)が高まり、脳ヘルニアとなって正常な脳組織を圧迫することで致命的になるので、脳浮腫を改善させる薬(グリセロール、マンニトール)も使用されます。脳出血のストレスで、消化管が出血するケースも多いので、胃チューブを通じて投与するか、または潰瘍治療薬を静脈内に投与します。脳卒中(脳血管障害)の重大な合併症と云われる、呼吸器や尿路への感染症対策も重要になってきます。

内視鏡下血腫除去術とは

 「脳卒中治療ガイドライン2015」により、中程度の意識障害があり血腫量30ml以上の症例に適応しますが、多くは高齢者対象のため、発症前のADL(日常生活動作)も入院時の全身状態も良い患者さんで、家族も手術を希望する場合に多くが適用されます。より早い手術時期の方が脳の二次損傷は少ないですが、総合的判断で待機手術(※病状の経過中に、治療に適したタイミングを見計らって手術を行います)となる場合もあります。

手術時期

 高齢者の皮質下出血では局所麻酔を行います。より短時間に安全な血腫除去を行うため、血腫が柔らかくて、周囲からの出血も少なくなる時期を待つ待機時間は、発症から72時間から長くて1週間以内ですが、症状や状況によって手術を早めることはあります。ただ、早期の手術では、術中に硬い血腫や出血に出会う可能性が高くなるので注意が必要です。

事前検査

 内視鏡手術では動脈性出血にも吸引管1本で対応しなければならないので、事前に血管異常の有無(特に動静脈奇形、動静脈瘻)を調べます。
カテーテルによる脳血管撮影、またはMRAやCTAを施行して、術中に動脈性出血をおこす可能性のある疾患を除外する必要があります。

準備機器

・一般的な内視鏡下脳内血腫除去術に必要な透明シース※、吸引管、硬性鏡。
・他に皮質下出血では軟性鏡、特に内視鏡や吸引管、バイポーラ※を使用できるポート※が必要になります。
・ポートが無ければ、脳ベラと顕微鏡システムの準備が必要です。

※透明シース:体内にカテーテルなどの医療器具を挿入する場合、身体に最初に留置してカテーテルなどの挿入口を保護できます。
※バイポーラ:ピンセットやハサミの形状をしていて、両刃先間にのみ高周波電流を流して、ピンポイントで組織を凝固し剥離、切開出来るので、周辺組織の損傷の危険性が少なく、内臓器官への影響がありません。
※ポート:VBASと呼ばれる太径透明チューブを身体に最初に留置して挿入口を保護します。

血腫吸引

 皮質下出血では血腫の境界が骨に近く最初に全体を観察するのが難しいので、先ず中心部の血腫を吸引し、徐々に脳が奥にシフトしていけば、手前の境界部分の血腫を吸引してから、奥の血腫を吸引します。血腫が固めの場合は太い吸引管を用いますが、内視鏡の視野が妨げられるので、脳実質や血管を吸引しないように注意する必要があります。うまく吸引できない塊の場合は、吸引しながらシースと共に引っ張り出したり、腫瘍鉗子で摘出したり、破砕してから吸引することがあります。

まとめ

 高齢者の皮質下出血の手術目的は、血腫の減圧によって意識レベルを改善、早期リハビリによるADLの向上です。いかに短時間に安全で効果的に手術できるか?を考えたら、部分摘出でも十分です。もし、緊急手術や出血源の確認や全摘出なら内視鏡では難しいので、開頭術の方が良いでしょう。

開頭血腫除去術とは

 急性硬膜外血腫や急性硬膜下血腫の場合は、出血が続いているので、内視鏡下血腫除去術のような穿頭ドレナージだけでは完全に血腫を除去できません。それに脳の外傷後は浮腫を起こすので、開頭して減圧をしなければ脳ヘルニアを起こす可能性があります。
開頭血腫除去術は頭蓋骨の一部分を切り開いて、専用の顕微鏡を見ながら血腫を取り除いて、出血している血管部分の止血を行う開頭手術です。「被殻出血」、「小脳出血」、「皮質下出血」の場合に行われ、手術時間は血腫の場所や大きさによりますが、約2~3時間かかります。開頭血腫除去術は頭蓋骨を切り開くため、患者さんの負担が大きく、体力が低下している場合や高齢者の方にはできない場合があります。でも、医師が直接、目で見て血腫を取り除き、止血できるので、確実性が高い手術方法です。

開頭手術方法

 開頭手術は全身麻酔を行い、頭蓋骨を大きく外す手術で、手術の傷も非常に大きくなります。切開には、「Falconerの開頭」と呼ばれる大きな「つ」の字状の切開方法や、「Kempeの開頭」と呼ばれる大きな「h」の字型の切開方法があります。その後、脳出血を取り除き、出血した血管を止血します。大きな皮膚切開や開頭は患者さんへの負担が大きく、元々重症患者に行う手術なので、手術を行っても救命できないことがあります。また、手術が成功しても、後遺症が無いわけではないので、リハビリは必須となります。それに、全身が安定するまでには、内視鏡手術より時間がかかるので、その間、積極的なリハビリが行えないことが多いです。

 いかがでしたか、
 脳出血の治療やリハビリは長期に渡ることが多くなります。身体機能の維持に努め、少しでも機能向上を目指す気持ちで、日常生活に取り組む姿勢が重要です。
是非、参考にしてみてください。

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