治療

脳梗塞のリハビリ期間と押さえておきたい治療のステップ

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 脳梗塞は、脳卒中の中でも3/4の割合を占め、病後の後遺症がつきまとう病気です。ここでは、その脳梗塞の検査と治療の実態について、ご紹介します。

脳梗塞とは

 多くの細い血管が張り廻らされている脳ですが、心臓からその血管に血液が送られることで栄養や酸素を貰っています。でも、脳に届くまでの血管が何らかの原因で詰まってしまうと、脳細胞に栄養や酸素が届かなくなり、脳細胞が死んでしまいます。また一時的にでも脳への血流が途絶えると、一過性脳虚血発作(TIA)が起こります。脳卒中の中でもその罹患率は75%以上と最も高く、意識がなくなる、手足が動かなくなる、言葉がしゃべれなくなる、と云うような症状が出ます。

脳梗塞の治療の考え方

 脳梗塞は原因の如何に関わらず、急性期治療の後に症状が残ると、その症状の改善は難しくなります。そのため、2000年以降は症状が残らないようにするための急性期治療がメインテーマになりました。それでも症状が残ってしまった慢性期の場合は、再発予防が治療の目的となります。

脳梗塞治療の基本

検査内容

 脳梗塞の疑いがある場合は、多くの画像検査を行って脳の状態を見ますが、他には血液検査や血圧、脳波検査、心電図などで生活習慣病と心疾患の有無を調べる検査も同時に行います。

SPECT・PET検査

 PET検査は、元はがん検査用に開発されましたが、放射能物質などと結合した糖を検査前に投与して、その動きを追って活発に動く箇所がわかる検査にも利用されています。この検査で、脳の中の酸素が行き渡っていない箇所が分かり、脳の活動状態がよく解るように
なりました。
SPECT検査は血流に流した放射性物質のマーカーをCT撮影することで、脳の血流量を画像化出来ます。脳の酸素分布が分かるPETと比べると、精度は落ちますが、より安価な検査なので、比較的軽い脳梗塞も発見しやすいとして注目されています。

頭部CT検査

 CTスキャン検査はレントゲンと同じX線利用で行う画像検査のひとつで、脳を輪切り状態にして複数撮影し、コンピュータ処理で立体視したものです。その画像では出血箇所は白く、虚血状態の箇所は黒く映るので、脳梗塞と脳出血の位置を把握することが出来ます。ただ、CT検査では大きな脳梗塞なら発見出来ますが、ラクナ梗塞のような小さな病変や症状が出ない隠れ脳梗塞などは発見出来ません。詳細な画像検査が必要な場合は、MRI検査を行うことが多くなってきています。

頭部MRI検査

 CTはX線利用ですが、MRIは磁力で体内の画像を撮影します。X線で被爆することもなく、骨の影響も受けないので、より詳細な脳の立体画像を確認出来ます。水平・垂直方向など様々な撮影が可能なので、CTではよく見えない小さな病変や症状の出ない脳梗塞も発見出来る可能性が高まります。でも、強力な磁力を使うMRIはCTより大掛かりな装置がいるので、総合病院などの設備が整った施設が必要となります。検査には時間がかかり、また、体内に金属がある方やペースメーカー使用の方には検査を行えないということもあります。

頭部MRA検査

 MRAはMRIと同じく磁力で体内の様子を撮影しますが、血管だけを写せる特徴もあります。MRIと同じ設備を使いますが、太い動脈だけでなく、先端のごく細い血管もはっきり確認出来るので、脳の血流状態や脳出血、脳動脈瘤の有無の検査には、このMRAが主流になっています。

血管造影検査

 MRAよりもっと詳細に血管状態や血流量を知りたい場合は、血管の造影検査を行います。検査では、予め腕や足の付け根の太い動脈にカテーテルを入れて、頸動脈に達したところで画像に写りやすいよう造影剤を流します。ごく細かい血管画像も確認出るし、心原性脳梗塞の場合には、血栓の位置を早期発見すると同時に、カテーテルから血栓を溶かす薬剤を注入して、治療することが出来ます。ただ、造影剤を血管に流し込む作業のせいで、副作用や合併症の可能性があります。

治療費

 脳梗塞の一般的な入院期間は1ヶ月程度で、症状が軽ければ退院して自宅へとなり、リハビリが必要ならリハビリ専門病院などに転院して、2ヶ月程度入院となります。1ヶ月で自宅へ帰った場合と比べれば、単純に金額は3倍異なります。個室で差額ベッド代などが含まれると更に、費用はかさみます。ただ、発症後1ヶ月で退院しても、自宅でのリハビリに必要な機材の購入やリフォームの費用も考えなければなりません。

1ヶ月入院・1割負担の場合の入院費相場

 75歳以上の高齢者では、自己負担は1割となり一定金額以上は高額医療費の補助制度で減額されるので、入院費はそれほど高額にはなりません。

一般病院に1ヶ月入院の費用零(1割負担)

初診料

約3,000円

投薬料

約30,000円

注射料

約170,000円

処置料

約15,000円

検査料

約25,000円

画像診断料

約50,000円

リハビリテーション料

約80,000円

入院料

約600,000円

医療費合計

約950,000円

※一割負担額:95,000円 高額療養費の減額:50,600円

実際の負担額

約44,400円

意外とかかる医療費以外の費用

 入院費用に占める医療費の自己負担額は、高額医療費の補助制度で上限が決まっているので、1ヶ月入院していても1割負担なら50,000円以下です。予想以上に費用が掛かるのは差額ベッド代です。大部屋に空きがない場合やトイレ付などの条件付き部屋、個室や2人部屋などを利用すれば、大部屋との差額室料は全額自己負担となります。例えば、1日6,000円の個室に30日間入院となれば、自己負担差額ベッド代は180,000円になります。
差額ベッド代は個室に限らず、3~4人部屋でも必要な病院があるので、注意してください。入院時には説明をしっかり受けて確認してから、同意書にサインするようにしましょう。それ以外にも、食事は1ヶ月25,000円前後、紙おむつ代も加算されます。

入院期間

 脳梗塞を発症して急性期の点滴治療、初期のリハビリなどで一般病院に入院する期間は平均20日くらいです。患者さんの年齢にもよりますが、発症後に手足の感覚麻痺などの中程度の障害が残る場合は、20日くらいの治療とリハビリで退院し、帰宅となります。起き上がるのが困難な場合や運動障害が残った場合は、急性期治療で1ヶ月入院後、他の回復期リハビリテーション専門病院へ転院となります。そんな重度の場合は、転院先のリハビリテーション専門病院を探すまで、2ヶ月ほど一般病院へ入院という場合もあります。

軽症の場合

 小規模の病変で、ごく軽い脳梗塞なら数日の点滴治療だけで症状が改善、退院の場合もあります。薬剤の内容にもよりますが、4~6日間安静にして点滴を受け、改善されれば、1週間ほどで退院が見込まれます。その際、リハビリも積極的に行い、日常生活に支障をきたさないほどに機能が回復していることが条件になります。退院後も引き続きリハビリを行う場合もあります。

重症の場合

 急性期治療終了後、寝たきりの状態や、重度の運動障害が残った場合は、一般病院での治療終了後に、すぐに自宅で生活することは難しいでしょう。そこで、リハビリ専門病棟への転科や、回復期リハビリテーション専門病院へ転院して、リハビリを続けます。
重症の脳梗塞では、一般病院での治療と初期リハビリが1~2ヶ月行われた後、同じ病院のリハビリ専門病棟へ移動または、他の病院でリハビリ専門の処へ転院となります。
回復期リハビリテーション専門病院は、重度脳血管疾患の場合は150日~180日程度入院出来ます。リハビリ病院では、早く自宅または社会復帰出来るように、土日祝日も含む毎日リハビリを行い、1日最大3時間集中してリハビリ出来ます。その場合、初期治療での一般病院入院から、7~8ヶ月間の長期入院もあり得ます。

入院中の過ごし方

発症直後

 脳梗塞発症直後は集中治療室などでいろんな専門的治療を受けますが、面会制限され安静に保つことが大切です。でも、面会時に体を大きくゆするなどの強い刺激を与えなければ、声掛けや手をさするなどは許されることが多いです。患者さんも安心するので、面会で許可をもらったら、患者さんを安心させるように心がけてください。飲食が出来ないことがほとんどなので、持ち込みは控えましょう。患者さんはのどの渇きや空腹を訴えることが多い辛い時期なので、耳を傾けてあげてください。

リハビリ開始

 入院24時間が過ぎて、脳の血管の詰まった部分を溶かす治療の副作用で心配される脳出血が、無かったと確認されるとリハビリが始まります。これは発症後72時間以内にリハビリを始める方が、入院時間も短く、その後の日常生活動作が良くなることが判っているからです。リハビリと云っても、理学療法士や作業療法士が付き添って、リハビリ室で歩くなどの訓練をするわけではありません。発症後間もない急性期リハビリではベッドの上で、関節可動域訓練と云う、ベッドサイドで1日1回45分程、理学療法士や作業療法士が肩や腕、足の曲げ伸ばしを行ってくれます。安静で寝たきりにしていると、拘縮と云って関節自体が固くなって動かなくなってしまいます。拘縮になると、いざ歩き始めようとしてもうまく曲げ伸ばしが出来ず、思うように歩くことが出来ません。すると、段々座りっぱなしや寝たきりの状態が長くなって、余計に拘縮が進んでしまうのです。最初の頃は理学療法士や作業療法士の力で関節の曲げ伸ばしをしてくれますが、徐々に患者さん自身の力で行う訓練に変わって行きます。この時期は筋力が落ちているので、曲げ伸ばしするのも大変辛く、患者さん自身が悔しく感じてしまう時期ですから、ご家族は其の辛さに耳を傾け、頑張っていることや少しずつ良くなっていることを本人に伝えて励ましてください。

リハビリのステップアップ

 歩行や車椅子に乗る訓練に入る前に、頭部挙上負荷試験と云う、寝たままベッドの頭部を少しずつ、30度、60度、90度と上げていき、血圧や心拍数、呼吸数、意識状態の変化をチェックします。その結果変化が見られなければ、ベッドの端に腰を掛ける端坐位の姿勢や、ベッドサイドに立つ訓練に移ります。この時期に、集中治療室から一般病棟に移って、麻痺によるバランスの取りにくさや筋力の低下を防いで、強化して行くこと、体の使い方を身につけると云った訓練になります。発症して1ヶ月程経ち回復期の時期になると、リハビリ専門の病院や病棟に移り、訓練室での歩行訓練などの一般的イメージのリハビリが積極的に行われます。

脳梗塞の入院期間

 脳梗塞は、少ししゃべりづらいと云った程度の軽度なものから、意識が全くなく自分で呼吸も出来ない重度のものまで、範囲がたいへん広くなっています。軽度ならその日のうちに帰宅出来る場合もあり、重度の場合は1ヶ月以上の入院もあります。厚労省データでは脳梗塞の入院期間は約90日とされています。発症直後に治療する病院は急性期病院と云って、医療保険上原則60日間しか入院できません。その後は主にリハビリを行う回復期病院へ転院となるので、患者さんの多くは急性期と回復期の2か所の病院に入院し、高齢の患者さんで、帰宅できるほど状態が良くならない方は慢性期病院への転院となります。

入院中の注意点

 脳梗塞の症状が重く、急性期治療が発症から2ヶ月を経過すると、回復期病院へ移れなくなってしまうので、回復期病院への転院については、早めに医師やスタッフと相談しておく必要があります。また、回復期病院は最長150日、それも誰もが150日間入院出来る訳ではなく、回復状態に応じて自宅での生活、リハビリへと移って行きます。
そして、1日当たりのリハビリ時間にも制限があります。回復期入院中は状態改善の目的から、1日当たり最大3時間のリハビリが受けられますが、退院後は状態維持が目的のため、1ヶ月に4時間20分のリハビリしか受けられません。ただ、保険上該当する疾患があって、医学的にリハビリを行うことで改善されると判断されれば、外来でのリハビリ時間を1日当たり2時間まで拡大することが可能です。

脳梗塞治療の実際

 最近の脳梗塞の治療の主流は薬剤投与になっています。それは、脳梗塞のほとんどが脳内の微細な血管で起こるので、外科手術によって開通させて血流を再開させることは困難だからです。頭蓋骨を開いて脳内の血管を傷つけずに取り出し、詰まりを取り除く手術はリスクが高く、患者さんのからだにも大きな負担となっています。ですから、外科治療が適用されるのは、頸動脈や頭蓋内の大動脈と云った、かなり太い血管に動脈硬化が見られた場合に限られます。しかも、脳梗塞発症後、緊急で外科手術を行われることは、ほとんどなくなり、発症前に危険な狭窄分が見つかって、予防措置的に硬化部分を取り除く手術が多くなっています。

(血管内治療)

tPA療法

 脳梗塞発症直後の治療として先ず選択されるのが、tPA(組織プラスミノーゲンアクチベーター)療法と云う、血栓を溶解させて血流を再開させるために薬剤投与を行う方法です。発症から3時間以内と、極めて早期にのみ適用される方法ですが、かなりの高い効果が期待出来ます。ただ、時間が経過した場合は薬剤の投与によって、脆くなった血管が破けて脳出血を起こすこともあるので、医師の慎重な判断が必要となる治療方法です。他には、病変が1.5㎝を超す大きなアテローム血栓性脳梗塞の場合は、発症から48時間以内に抗凝固剤の投与、発症から5日以内では、血小板の血液凝固機能を抑える抗血小板療法が行われます。

カテーテル・ステント留置術

 tPAが行えない状況や効果がなかった場合は、血管内にカテーテルを入れてステントと云う網状の筒を留置する血管内治療を行います。足の付け根の動脈などからカテーテルを入れて、脳内の詰まった血管部分を広げて、その状態をキープするためのステントを留置します。開頭せずに治療できると云う大きなメリットはありますが、いまだ確立された技術とは云えないので、危険やリスクも伴います。

(手術治療)

バイパス手術

 バイパス手術は血流が滞っている血管に頭皮の血管をつないで、頭皮から血流を脳へ届ける方法です。頭蓋内動脈狭窄と云う頭蓋内内頸動脈や中大脳動脈などの太い主要動脈の閉塞や狭窄により、やがて脳梗塞発症が考えられる場合のみ、限定的に行われます。手術は全身麻酔で行われ、頭皮の血管を皮膚から剥がした後、開頭して詰まっている動脈と縫合してバイパスとします。

頸動脈内膜切除術

 首の横を流れる頸動脈は、あごの下の辺で枝分かれして、外頸動脈は全身へ、内頸動脈は脳へ血液を送ります。その分岐点では血流が変わるため、血液中の脂質が血管内部に溜まり易く、動脈硬化を起こす可能性が高くなります。この内頸動脈に脂質が溜まると脳にも流れて血管を詰まらすことが多く、一過性脳虚血発作につながります。内頸動脈の狭窄が70%以上の場合、または何度も発作を繰り返す場合は、頸動脈とその周辺を切開してその脂質などを取り除く、頸動脈内膜切除術を行います。手術は、あごの下あたりを切開し、内頸動脈をむき出しにして、血流を一時的に止めて切り開き、血管内の溜まった脂質を取り除きます。この手術は脳への影響を考えて、約30分以内に終わる必要があります。

いかがでしたか、
今回は脳梗塞治療の基本として、検査と治療の実態をご紹介しました。後遺症やリハビリのことなどを考えると、いかに普段の生活習慣の改善が大切かを思い知らされますね。
是非、参考にしてみてください。

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