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脳卒中の手術ってどんなもの?専門医が教える脳卒中の治療法!

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脳卒中の手術にはどんなものがあるの?

 脳卒中の治療は、発生してからでは遅いことが多くあります。例えば動脈硬化の原因の高血圧や高脂血症を薬物治療でコントロールしたり、脳梗塞を予防するために抗血小板薬を内服することで進行や発生をある程度抑えることは出来ます。でも、その内科治療だけではコントロールが難しい場合や、くも膜下出血や脳梗塞になってしまった時には、脳血管そのものの修復が必要になります。以前は「開頭手術」という方法しかありませんでしたが、最近は、「頭を切らずに出来る治療」が行えるようになりました。そんな、脳卒中で起こる様々な病気に対して、今、行われる脳血管内治療の方法をご紹介しましょう。

脳梗塞の治療

・「t-PA 治療」
 発症4.5時間以内に治療を開始しなければならないと云う制約はありますが、主幹動脈(脳を養う重要な血管)の閉塞による脳梗塞の治療法として第一に選択されるのが、t-PAと云う血栓を強力に溶かす薬を静脈から点滴投与する方法です。

・脳血管内治療(塞栓術)
 脳梗塞発症後8時間以内の患者さんには脳血管内治療を行います。
足の血管からカテーテルと云う細いビニールのような管を挿入して、頭の中の脳血管まで進めて、血管を溶解したり、回収したりして、閉塞した脳血管を修復します。
具体的な方法としては、「局所血栓溶解療法」、「血栓破砕による脳血管再開通療法」、「血栓回収療法」などがあります。

脳出血の手術、クモ膜下出血の手術

・開頭血腫除去術
 頭蓋骨の一部分を切り開いて、専用の顕微鏡で見ながら血腫(血液の固まり)を取り除き、出血している血管部分の止血をする「開頭手術」です。手術時間は血腫の場所や大きさにもよりますが、約2~3時間ぐらいです。頭蓋骨を切り開いて医師が直接見て血腫を除去して止血するので、確実性が高いと云うメリットが大きいです。でも患者さんの負担が大きく、体力の低下している場合や高齢者には行うことが出来ない場合もあります。

・CT定位的血腫吸引術
 頭を手術用のフレームで固定して頭蓋骨に穴を開け、CTを使って脳の中の血腫の中心部の位置を正確に確認しながら、穴から細い管状の器具を入れて血腫を吸い出す手術です。頭蓋骨を切り開かずに、局所麻酔(部分麻酔)で行うので、患者さんへの負担が少なく、脳幹出血の方や高齢者にも行えることがこの手術のメリットです。また、早くからリハビリを行い、手術による傷の回復も早いので、生活機能回復の可能性が高まります。ただ、手術中に出血すると止血出来ないと云うデメリットがあるので、出血部分の血管の止血が絶対条件です。

・シャント手術
 クモ膜下出血や脳出血が原因で、脳室に溜まってしまった脳脊髄液を体内の他の場所へ逃がしてやる手術で、流れる道を新たに作るバイパスのようなものです。

・脳動脈瘤クリッピング術
 脳動脈瘤は、出来易い場所が決まっていますが、脳の表面に近い位置に出来た動脈瘤、特に中大脳動脈瘤などの場合は開頭してクリッピング術を行います。手術は、開頭して脳動脈の根元「ネック」と云う部分をクリップで挟みます。また、クリップは動脈瘤を挟んだまま永久的に脳内に残り、運動していても外れることはありません。

・脳動脈瘤コイル塞栓術
 「切らない脳動脈瘤治療」として注目を浴びた患者さんに優しい治療法です。局所麻酔で体にメスを入れずに動脈瘤が治ります。米国では全体の50%、欧州では70%の患者さんにこの治療がなされていますが、日本ではまだ30%ほどしか普及していません。コイル塞栓術においては動脈瘤のネック(入口)の広さが深く関係し、ネックが狭い場合は、動脈瘤の中にプラチナコイルを詰めるだけでうまく治療できます。

・CEA、CAS、EC-ICバイパス術
1-頸動脈内膜剥離術(CEA)
頸動脈に70%以上の狭窄がある場合、抗血小板療法に加えてCEAという頸動脈内膜を剥離します。但し、一度脳卒中に罹った方は50%以上の狭窄でも手術を行います。血管がどれくらい狭まっているかを頸動脈エコーや造影検査で調べ、全身麻酔後、頸部を切開して頸動脈を露出させて手術を行います。

2-頸動脈ステント留置術(CAS)
頸動脈に狭窄はあるが、CEA手術では危険性が高い患者さんには、ステントを血管内に置く手術を行います。細いコイルのような器具ステントを動脈内に挿入し、動脈を広げて血流を確保します。足の付け根の太い動脈から頸動脈まで細いカテーテルを挿入し、狭窄部分でステントを広げて留置する方法で、全身麻酔の必要もありません。

3-EC-ICバイパス術
脳梗塞になるかどうかギリギリの血流状態(ペナンブラ)の患者さんには、脳梗塞を予防するため、脳血流を増やす頭蓋外—頭蓋内バイパス(extracranial[EC]—intracranial[IC]bypass)が有効ですが、術後の合併症は極めて高頻度です。

脳動脈瘤破裂の危険性と手術適応

 脳動脈の分かれ目などにできたコブ状の血管が膨れる「未破裂脳動脈瘤」は自覚症状がほとんどありませんが、破裂するとくも膜下出血で死亡する危険性があります。一命を取り留めても後遺症のせいで社会復帰を果たせるのは3分の1程度です。自覚症状がないので、他の疾患や脳ドックで検査を受けて、たまたま見つかる場合がほとんどです。
ただこのような動脈瘤が全て破裂するわけではありません。患者さんの年齢、コブの大きさ、部位、形状などを考慮して手術か経過観察かの判断をします。経過観察の場合は半年~1年に1度、外来通院で画像診断によって形や大きさの変化を確認します。
・クリッピング法
頭部を切開して、チタンなど体に影響のない金属で出来た小さなクリップで、コブの付け根をふさぐ方法。

・血管内治療
太ももの付け根から血管に細い管(カテーテル)を挿入して、コブにコイルを詰める方法。

脳ヘルニアの治療

 脳ヘルニアは頭部の外傷によって、頭蓋骨の内側に血腫や脳のむくみ(脳浮腫)が生じると、脳と頭蓋骨の狭い隙間の圧が高まり(頭蓋内亢進)、軟らかい脳は隙間に押し出されます(ヘルニア)。押し出された脳は深部にある生命維持中枢(脳幹)を圧迫して、呼吸や心臓機能を損なってしまいます。
・症状
 初期は脳に障害のある側の瞳孔が開いて(瞳孔不同)、光に対する瞳孔収縮の反応が失われます(対光反射消失)。その後、呼吸が不規則で遅くなり(その前に異常に呼吸が早くなることもあります)、瞳孔異常が両側に広がります。また、痛みの刺激で手足を突っ張り(除脳姿勢)を示すこともあります。さらに進行して呼吸が止まると、治療救命の可能性が低くなり、脈が乱れ、血圧が下がって、遂には死に至ります。

・検査と診断
 原因の診断には頭部CTを使用します。脳ヘルニアを示すCT所見では、左右対称の脳の構造が圧迫されて歪んで見えたり(正中構造の偏位)、頭蓋内圧亢進のせいで、脳脊髄で満たされている脳の隙間(脳室や脳槽)が圧迫されたり、消えてなくなったりします。

・治療方法
 具体的な方法としては、「局所血栓溶解療法」、「血栓破砕による脳血管再開通療法」、「血栓回収療法」などがあります。ただ、脳ヘルニアが進行して、脳幹機能が失われた場合(例えば呼吸停止)は、手術の危険が高いので、開頭手術を行えないこともあります。
血腫がないか少量の場合は手術の効果が低いので薬物療法が選択され、頭蓋内圧亢進に対して脳圧降下剤(グリセオール、マンニトール)の点滴注射が行われます。特殊な治療法としてバルビツレート療法や低体温療法がありますが、副作用が大きいため適応には慎重な判断が望まれます。他には頭蓋骨を外す、外減圧術が行われることもあります。

脳卒中ではなぜ意識障害が出現するのか?

 脳内に出血した場合、血腫と呼ぶ血の塊が出来ます。この血腫が周囲の脳を圧迫して、圧迫された脳細胞の機能を低下させてしまいます。この血腫が大きい場合、生命維持に必要な機能を司る脳幹を圧迫して意識障害を生じます。

手術で意識障害は回復するか?

 既に意識障害を発していると云うことは、かなり悪い状態であると判ります。手術の目的はまず救命にあるので、術後、植物状態になる可能性もあります。ですので、どのくらいの確率で意識回復がなされるかを、数値では表わすことは不可能ですが、以下の要因を強く受けることは間違いありません。

  • 発症から手術までの時間
  • 脳内の出血量とその部位
  • 年齢
  • 全身状態

 脳梗塞発症後の脳浮腫は1~2週間でピークとなります。個人差にもよりますが、脳浮腫が完全に無くなるには数ヶ月かかると云われます。根気よく待つことが大事です。

手術後

手術後の余命は?

 手術後の余命に関しても、一概に言えるものではありません。意識障害があると云うことは、脳幹へのダメージは深刻で、状態が落ち着くまでは急変する可能性が高いのです。また一度脳出血した患者さんは再発のリスクも高くなります。術後数日や数週間で再出血して死亡する例もあれば、年単位で生存して意識障害が遷延(のびのびになる)する例も報告されています。

やっぱり大事、手術後のリハビリ

・ベッドサイドでリハビリ
発症直後のリハビリはベッドサイドで、主に手足のストレッチや運動を行います。最近は発症直後でもベッド上で安静の期間は短く、早期に離床を図るケースが多い傾向にあります。ベッド上安静が解除されたら、訓練室でリハビリを行います。
訓練室へ行くためには最低限、次の基本動作が出来なければなりません。

  1. 起き上がり
  2. 座位保持
  3. 車椅子移乗(乗り移り)

・訓練室でリハビリ
 機能訓練:麻痺側上下肢の機能向上を目指し、麻痺が回復し易い期間に合わせて訓練を行うことが大切です。

立位保持:車椅子移乗と並行して立位保持訓練も行います。麻痺側下肢に体重を乗せ過ぎると転倒するので、まず最初は健側下肢優位に体重をかけて、立位保持を促します。

トイレ動作:トイレでのズボンの上げ下ろしや便座への移乗の訓練を行います。立った状態で健側の手でズボンの上げ下ろしをするためには、しっかりと立位保持が出来ないと転倒してしまいます。

歩行訓練:立位が安定したら歩行訓練に移ります。歩行訓練は主に理学療法士の担当になります。最初は理学療法士の介助のもとで歩く練習を行ってください。その際には、杖や麻痺した足を固定して支え易くする装具等を使います。

・家族とリハビリ
 ベッド上安静が解除された場合に、家族と出来るリハビリの紹介です。
家族と出来る最も効果的なリハビリは、立ち上がりです。立ち上がりには健側下肢の筋力を強化して立位、歩行を図り、1日50~100回行いましょう。ただ、転倒リスクには十分注意しましょう。患者さんが手すりを持った状態で、「見守り」や又は、「軽く引き上げる程度の介助」で立ち上がれるくらいが望ましいです。立ち上がりの介助方法については専門のリハビリスタッフの指導を受けてください。

脳卒中ドキュメント

 これは一般的な脳卒中発症のモデルとして、挙げてみました。

・第1日目夜

 風呂場で、左半身が動かず倒れて、吐き気をもよおすといった今まで経験したことのない異常な感覚を感じた太郎(58歳)は、妻に救急車を頼んだ。今日も夜7時ごろ帰宅して、いつものように楽しみの晩酌後、入浴していてこの症状に襲われたのだった。救急外来の結果、診断は「脳出血で、血の塊を取り除く外科手術を緊急に行う必要あり」とのことでした。「入院期間は回復程度により異なるが平均4ヶ月程度、手術後2~3週間でリハビリを行う病院に移り、そこでの入院期間は3~6か月になる」また、「障害が生じた個所は完全に回復することはなく、何らかの症状が残ることが多いが、リハビリによって運動機能の回復は見込めるので、気長に家族が支えるように」と、医師から説明を受けました。

・第1日目深夜

 準備が整った後、緊急オペ「開頭血腫除去術」が行われました。

・第3日目

 手術後2日目は、まだ起き上がることは出来なかったが、意識はだいぶ回復し、簡単な言葉による意思疎通が出来るようになった。午後にはリハビリのスタッフが来て、手足の曲げ伸ばしのリハビリを始めた。左半身麻痺や感覚障害は残っており、自力で動かすことは困難だったが、放っておくとそのまま硬くなってしまうので、他人の力で動かしてもらう必要があったからだ。
手術後1週間もすると、電動ベッドの頭部分を上げれば起き上がれるようになり、支えられながらも車椅子に移れるまでに回復した。車椅子を押す妻幸子に、「すまないな」と声をかけるのが精いっぱいの太郎だった。リハビリ病棟に通うのにまだ支えがないと、自力で起き上がることも車椅子に移ることも難しい太郎だったが、手術後2週間過ぎると、左足に力が入り始め、ほんの少しではあったけれど動かせるようになってきた。手術後の経過も良く、ちょうど3週間後、医師から紹介されたリハビリの病院へ転院できるようになった。

・第21日目

 退院前日、入院費用についての知らせがあった。医療費と食事代で概算240万円、健康保険の自己負担金額が3割と云うことで、実質72万円とのことだった。実際は高額療養費制度(※)などを利用すれば自己負担額は一般で食費込み月11~12万円(一般以下で月6~9万円)に軽減されるとの説明だったが、妻の幸子にとっては少なからずショックを受けたようだ。
翌日、リハビリを行う病院へと転院して行った。
・リハビリから仕事復帰へ
 リハビリの病院を退院するまでの2ヶ月半の間、毎日午前、午後と精力的にリハビリを行った。退院する時は杖をついて、左足を少し引きずり気味ではあったけれど、ゆっくり歩くことが出来るまで回復した。左手に関しては左足ほど感覚が戻らず、手先のこまかい動きは難しかった。だが右利きのおかげで、食事や入浴、衣服の着脱などの日常生活の動作はゆっくりではあるが、全て自力で行えるようになった。退院時の医療費は入院代とリハビリ代、食事代などで総額約33万円かかった。退院後も、自宅周辺の散歩などリハビリを続けて2か月後、風呂場で倒れて158日目、遂に無事仕事復帰を果たしたのだった。

※高額療養費制度について:
医療機関などへの支払いが高額な負担になった場合には、後から申告することで自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。70歳未満の方が「限度額適用認定証」と「保険証」を医療機関の窓口に提示すれば、1ヶ月(1日から月末まで)の支払額は自己負担限度額までとなります。
自己負担額は年齢や所得によって異なるので、以下の表で確認してください。また、70歳以上の方など、詳細は
全国健康保険協会HP https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3020/r151
などを参照してください。

 

報酬月額

自己負担の上限

原則(~3ヶ月目)

多数利用(4ヶ月目~)

低所得者

(市区町村民税非課税)

35,400円

24,600円

~26万9,999円

57,600円

44,400円

27万~51万4,999円

80,100円+ (医療費-267,000円)×1%

44,400円

51万5,000円~81万9,999円

167,400円+ (医療費-558,000円)×1%

93,000円

81万円~

252,600円+ (医療費-842,000円)×1%

140,100円

●例:1ヶ月の医療費総額が100万円を超えた場合
標準報酬月額32万円(窓口負担3割)。平均年収370万円~約770万円の方。
【高額療養費制度の自己負担額の計算方法】
80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430円
以上のように、高額療養費制度の利用で、自己負担額は大幅に抑えられることがわかりますね。
尚、入院すると、医療費分とは別に、下記表の食費(食事療養標準負担額)を自己負担することになります。

食事療養標準負担額(1日3食を限度)

適用区分

標準負担額(1食につき)

一般及び現役並みの所得者(夫婦2人世帯で年収520万円以上)

360円

低所得者Ⅱ

(70歳以上の市町村民税非課税者)

過去12ヶ月の入院日数が90日まで

210円

過去12ヶ月の入院日数が91日以上

160円

(91日目以降の入院から)

低所得者Ⅰ(70歳以上の市町村民税非課税者で、所得が一定基準

[年収80万円以下等]に満たない方

100円

例えば、上記●例の方なら
:自己負担額=高額療養費額(87,430円)+入院時食事療養費(360円×3/毎食×30日)
      =119830円 となります。

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